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            醫?!奥巍眱炏冉鉀Q異地安置退休人員“報銷難” -----訪人社部社保中心主任唐霽松 2017-01-10

            時間   2021-03-18 11:49:39    來源 :   中國勞動保障報 2017年1月10日 A3

            跨省異地就醫結算步入新階段
               
            記者:隨著人口流動的加快,醫保異地就醫直接結算一直是群眾關注的焦點?!锻ㄖ返南掳l有何意義?

              唐霽松:《通知》確定了醫保異地就醫直接結算目標任務、基本原則、經辦流程、就醫管理、基金管理、部省信息系統建設和工作要求等內容。

              在20161220日的醫保異地就醫直接結算視頻會上,游鈞副部長表示,國家異地就醫結算系統上線,標志著跨省異地就醫直接結算工作已由政策制定和系統開發階段正式轉入落實政策、系統的部省對接和經辦試運行的新階段。我們把京津冀、上海、廣州等異地就醫集中的地區作為這一階段的工作重點,突出人員備案、系統對接、預付金撥付、社??ㄈ珖ㄓ玫汝P鍵任務,倒排時間,做好啟動前的各項準備工作。

              在具體的時間表上,2016年底,基本實現全國聯網,啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作;2017年開始,逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算,年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。結合戶籍和居住證制度改革,逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員,納入異地就醫住院醫療費用直接結算覆蓋范圍。

                     把握四項基本原則推進異地就醫結算
                    
            記者:為更好落實異地就醫直接結算工作,堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務,有什么基本原則?
                    
            唐霽松:落實異地就醫直接結算工作,需要把握四項基本原則:

              一是規范便捷原則。《通知》提出,堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務,參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用,其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核后支付。解決參保人員異地就醫“跑腿、墊支”醫療費問題,是異地就醫人員多年的訴求,需要在統一規則的基礎上通過聯網實現結算,參保人員不用再回參保地報銷。

              二是循序漸進原則。由于省內就醫直接結算是跨省就醫直接結算的基礎,住院費用相對較高,《通知》提出了分步推進的工作要求,即堅持先省內后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫保后補充保險,結合各地信息系統建設實際情況,優先聯通異地就醫集中的地區,穩步全面推進直接結算工作。

              三是有序就醫原則。《通知》提出,要堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合,與分級診療制度的推進相結合,建立合理的轉診就醫機制,引導參保人員有序就醫。目前,我國分級診療體系還不健全,推進異地就醫直接結算,在一定程度上會促進參保人員外出就醫。為維護醫?;鸢踩?、同時減少對分級診療的沖擊,《通知》將“有序就醫”作為一項重要的基本原則。參保人員跨省異地就醫前,需按規定在參保地經辦機構辦理異地就醫備案手續。

              目前,城鄉居民醫保已有21個省份明確由人社部門統一管理。對未明確由人社部門管理地區的參合人員到北京、上海、廣東等人社部門管理的省份就醫,《通知》要求統籌地區預留社保信息系統接口,通過參保地系統對接醫保異地就醫直接結算,為確有需要的參合人員一視同仁地提供跨省異地就醫直接結算服務。

              四是統一管理原則。要堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定,統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫生管理、醫療服務質量監督等各項管理服務范圍。堅持統一管理就是要結合就醫地、參保地管理優勢,費用合理性審核以就醫地為主,異地就醫人員備案由參保地負責,統一規則,順暢結算。

                      優先解決異地安置退休人員就醫費用的直接結算問題
                     
            記者:哪些參保人群可以申請跨省異地就醫直接結算?
                      
            唐霽松:參加基本醫療保險的相關人員,可以申請跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。在結算范圍中,優先解決異地安置退休人員異地就醫住院醫療費用直接結算問題。
                
            關于異地安置退休人員的概念,2014年人社部、財政部、衛計委《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》進行了規范;跨省異地安置退休人員是指離開參保統籌地區長期跨省異地居住,并根據戶籍管理規定已取得居住地戶籍的參保退休人員。在此基礎上,異地長期居住人員、常駐異地工作人員、轉診轉院人員等其他異地就醫人員,基本醫療保險住院醫療費用以外的補充保險、門急診費用等直接結算問題,需要在取得經驗的基礎上統籌考慮、逐步解決?!锻ㄖ?/span>還明確,參保人員跨省異地就醫需在參保地社保經辦機構申請備案。參保地根據本地規定,為參保人員辦理異地就醫備案手續,建立異地就醫備案人員庫并實現動態管理。
                
            參保人跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定,主要指基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準及支付標準。異地就醫的待遇政策,也就是醫?;鸬钠鸶稑藴?、支付比例和最高支付限額,原則上執行參保地政策。

                      跨省異地就醫資金實行先預付后清算
                     
            記者:跨省異地就醫結算的資金是如何流轉的?
                     
            唐霽松:跨省異地就醫直接結算實行先預付后清算。人社部社保中心根據往年跨省異地就醫醫?;鹬Ц督痤~核定各省預付金額度,對無故拖延撥付資金的省份,可暫停該省份跨省異地就醫直接結算服務。《通知》規定,預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金,各省份要根據本地實際情況,按時歸集各統籌地區的預付金。
                
            建立醫保異地就醫直接結算省級預付金,主要是避免異地就醫醫保結算費用由就醫地墊支,增大就醫地經辦機構或定點醫療機構財務負擔。比如,北京每年外地來京住院人次相當于本市就醫住院人次,費用要高于本市住院費用,不論是北京市醫保,還是一些診療服務集中的醫院,都難以承受墊付壓力。
               
            在清算政策上,跨省異地就醫清算按照部級統一清分,省、市兩級清算的方式,按月全額清算。跨省異地就醫預付及清算資金,由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。

                      部門合作上下聯動確保目標任務順利完成
                     
            記者:跨省異地就醫結算是一項系統工程。如何推進多個部門、地區的合作?
                     
            唐霽松:跨省異地就醫直接結算涉及國家與省、省與統籌地區的聯網與業務對接,涉及部分異地就醫較為集中的地區管理服務能力配置等,需要部門合作、上下聯動。同時,還需要人社和財政等部門密切配合,相互支持,協調推動。

             ?。ㄒ唬?/span>部級層面。人社部社保中心要制定并組織實施全國異地就醫結算業務流程、標準規范,組織建設全國統一的三個目錄庫、經辦機構庫、定點醫療機構庫、異地就醫人員庫等基礎信息庫,開展異地就醫數據管理與應用,承擔跨省異地就醫資金預付和管理、費用清分、智能監控、運行監測、跨省業務協同和爭議處理等職能;人社部信息中心負責制定跨省異地就醫結算系統接口規范、跨省用卡技術方案、標準規范和應急預案,進一步完善全國持卡人員基礎信息庫,建設和維護國家異地就醫結算系統,支撐信息有效傳輸和系統穩定運行。

             ?。ǘ?/span>省級層面。省級經辦機構要承擔全國異地就醫結算業務流程、標準規范在本轄區內的組織實施,組織建設省級經辦機構庫、定點醫療機構庫、異地就醫人員庫等基礎信息庫,承擔本省異地就醫業務數據管理、跨省異地就醫直接結算、資金預付和清算、智能監控、運行監測、業務協同管理、爭議處理等職能。省級信息化綜合管理機構按人社部的統一建設要求,建設和完善省級異地就醫結算系統,與國家異地就醫結算系統和地市對接,加快社??òl放進度,組織用卡環境改造和省級持卡庫建設,支持省內和跨省異地就醫住院費用直接結算。

              省級經辦機構既要承擔來到本省的異地就醫人員管理服務和資金清算等職責,還要承擔跨省異地聯網結算的本省定點醫療機構管理、資金清算等職責。對多數省份來說,既是參保地又是就醫地。省級信息化綜合管理部門也同樣面臨著信息系統改造對接、社??ㄈ珖ㄓ?、全國聯網的各級系統運行穩定的巨大挑戰。

             ?。ㄈ?/span>市級層面。參保地經辦機構負責為本地跨省異地就醫人員辦理備案手續,按統一規則支付本地跨省異地就醫人員在其他地區發生的醫療費用。就醫地經辦機構負責跨省異地就醫人員在本地跨省定點醫療機構就醫的醫療服務管理。信息化綜合管理機構負責醫保系統改造對接、社??ㄓ每ōh境部署、快速發卡和補換卡等工作落實。

              2017年是大規模推進跨省異地就醫住院費用直接結算啟動年,系統測試、社??ㄍㄓ?、人員備案、預付金測算、定點醫療機構備案等工作都已經部署。我認為,做好此項工作,人社行政部門、財政行政部門、社保經辦機構、銀行、醫院等相關部門必須團結一致,密切協作,才能保證目標任務的順利完成。

                                                                                                                                      編輯:梁忠興

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